ASUHAN KEPERAWATAN DIABETES MELITUS PADA LANSIA

ASUHAN KEPERAWATAN

DIABETES MELITUS

OLEH:

KELOMPOK IV

Anggi anggareni

S.0017.P.00

Bangkit astowin

S.0017.P.011

Jeiren crishtiana

S.0017.P.0

Nurfita

S.0017.P.0

Tini wahiyuni

S.0017.P.0038

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

KARYA KESEHATAN

KENDARI

2019 

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur saya panjatkan ke hadirat Allah SWT,Karena berkat  rahmat-Nya  kami dapat menyelesaikan penyusunan makalah ini tepat pada waktunya. Terlantun solawat serta salam buat untuk imam besar  kita semua Nabi Muhammad SAW.

Kami menyadari bahwa dalam penyusunan makalah ini masih banyak kekurangan, baik dari segi isi maupun redaksinya. Makalah ini masih jauh dari kesempurnaan karena itu kami mengharapkan kritik dan saran yang membangun agar dapat menyusun makalah yang lebih baik di masa yang akan datang. Semoga makalah ini bermanfaat untuk memberikan kontribusi  bagi kita dalam memajukan ilmu keperawatan.

Kendari, 20 mei 2020

DAFTAR ISI

Contents

KATA PENGANTAR 2

DAFTAR ISI 3

BAB I 4

PENDAHULUAN 4

A. Latar belakang 4

B. Tujuan 5

C. Manfaat 6

BAB II 7

A. Definisi 7

B. Anatomi fisiologi 7

C. Etiologi 12

D. Patofisologi 13

E. Pathway 14

F. Manifestasi klinis 14

G. TIPE DM 15

H. Pemeriksaan penunjang 15

I. Penatalaksanaan 16

A. Pengkajian 18

B. Diangnosa 20

C. Intervensi 20

BAB IV 22

ASUHAN KEPERAWATAN 22

A. Kasus 22

B. Analisis Data 24

C. Rencana Asuhan Keperawatan Keperawatan 26

D. Implementasi & evaluasi 29

BAB V 31

PENUTUP 31

A. Kesimpulan 31

B. Saran 31

BAB I

PENDAHULUAN

Latar belakang

Diabetes Mellitus adalah sekelompok penyakit metabolik yang ditandai oleh hiperglikemia atau peninggian kadar gula darah akibat gangguan pada pengeluaran (sekresi insulin), kerja insulin atau keduanya, hiperglikemia kronik nantinya dapat menyebabkan kerusakan jangka panjang dan gangguan fungsi organ-organ terutama mata, ginjal, syaraf, jantung dan pembuluh darah(1).

Pengaruh faktor genetik terhadap penyakit ini dapat terlihat jelas dengan tingginya penderita diabetes yang berasal dari orang tua yang memiliki riwayat diabetes melitus sebelumnya. Diabetes melitus tipe 2 sering juga di sebut diabetes life style karena penyebabnya selain faktor keturunan, faktor lingkungan meliputi usia, obesitas, resistensi insulin, makanan, aktifitas fisik, dan gaya hidup penderita yang tidak sehat juga bereperan dalam terjadinya diabetes ini(2).

International Diabetes Federation menyatakan bahwa tahun 2015, sekitar 415 juta orang di seluruh dunia diperkirakan menderita DM. Sedangkan pada tahun 2017, penderita DM meningkat menjadi 425 juta diseluruh dunia. Jumlah terbesar orang dengan DM yaitu berada di wilayah Pasifik Barat 159 juta dan Asia Tenggara 82 juta. China menjadi negara dengan penderita DM terbanyak di dunia dengan 114 juta penderita, kemudian di ikuti oleh India 72,9 juta, lalu Amerika serikat 30,1 juta, kemudian Brazil 12,5 juta dan Mexico 12 juta penderita. Indonesia menduduki peringkat ke-enam untuk penderita DM dengan jumlah 10,3 juta penderita(3). Prevalensi penderita DM diindonesia Jika dibandingkan dengan tahun 2013, prevalensi DM berdasarkan diagnosis dokter pada penduduk umur ≥ 15 tahun hasil Riskesdas 2018 meningkat menjadi 2%. Prevalensi DM berdasarkan diagnosis dokter dan usia ≥ 15 tahun yang terendah terdapat di Provinsi NTT, yaitu sebesar 0,9%, sedangkan prevalensi DM tertinggi di Provinsi DKI Jakarta sebesar 3,4%. Prevalensi DM semua umur di Indonesia pada Riskesdas 2018 sedikit lebih rendah dibandingkan prevalensi DM pada usia ≥15 tahun, yaitu sebesar 1,5%. Sedangkan provinsi dengan prevalensi DM tertinggi semua umur berdasarkan diagnosis dokter juga masih di DKI Jakarta dan terendah di NTT(4). Sedang prevalensi DM disulawesi tenggara berdasarkan diagnosis dokter pada penduduk umur ≥ 15 tahun menurut provinsi. Berdasarkan data Riskesdas 2018 sulawesi tenggara berada pada urutan 28 dengan prevalensi sebesar 1,2%(4).

Diabetes mellitus dapat dicegah dengan berbagai cara seperti merubah gaya hidup. Gaya hidup yang dimaksud meliputi kebiasaan konsumsi makanan beresiko, merokok, konsumsi alkohol. Selain itu, mengkonsumsi herbal juga dapat mengurangi resiko terjadinya diabetes mellitus salah satunya Daun belimbing wuluh (Averrhoa bilimbi L.)  Selain dari hal diatas, Salah satu upaya untuk mengurangi timbulnya tanda dan gejala serta mencegah terjadinya diabetes mellitus adalah dengan melakukan pemeriksaan gula darah secara rutin. Pemeriksaan gula darah biasanya sering dilakukan masyarakat di puskesmas. Puskesmas mempunyai peran penting dalam peningkatan mutu dan daya saing sumber daya manusia di Indonesia maupun internasional serta bertanggung jawab mungupayakan kesehatan pada pada jenjang tingkat pertama dan berkewajiban menanamkan budaya hidup sehat kepada setiap keluarga(5).

Pentingnya bagi seorang perawat untuk memberikan edukasi kepada masyarakat guna menurunkan risiko terjadinya diabetes mellitus. Edukasi yang diberikan adalah pemahaman tentang perjalanan penyakit, pentingnya pengendalian penyakit, komplikasi yang timbul dan resikonya, pentingnya intervensi obat dan pemantauan glukosa darah, cara mengatasi hipoglikemia, perlunya latihan fisik yang teratur, dan cara mempergunakan fasilitas kesehatan. Mendidik pasien bertujuan agar pasien dapat mengontrol gula darah, mengurangi komplikasi dan meningkatkan kemampuan merawat diri sendiri.

Tujuan

Mahasiswa mengetahui proses terjadinya penyakit diabetes mellitus

Mahasiswa mengetahui cara mencegah diabetes mellitus

Mahasiswa mampu merumuskan rencana asuhan keperawatan pada penyakit diabetes mellitus

Manfaat 

Bagi mahasiswa, makalah ini dapat dijadikan sebagai bahan reverensi untuk materi kasus diabetes melitus

Bagi masyarakat, makalah ini dapat memberikan edukasi tentang penyebab serta pencegahan diabetes mellitus 

Bagi Ilmu pengetahuan keperawatan, makalah ini dapat dijadikan sebagai update referensi mengenai kasus diabetes mellitus

BAB II

TINJAUAN TEORI

Definisi

Diabetes mellitus (DM) merupakan sekelompok gangguan metabolik dengan gejala umum hiperglikemia. Terdapat beberapa tipe diabetes yang merupakan akibat dari interaksi kompleks antara faktor genetik dan faktor lingkungan. Beberapa proses patologis terlibat dalam terjadinya diabetes, mulai dari perusakan sel β pada pankreas dengan konsekuensi defisiensi insulin, sampai abnormalitas yang berujung pada resistensi insulin(6).

Diabetes mellitus (DM) merupakan kumpulan gejala yang timbul pada seseorang akibat tubuh mengalami gangguan dalam mengontrol kadar gula darah. Gangguan tersebut dapat disebabkan oleh sekresi hormon insulin tidak adekuat atau fungsi insulin terganggu (resistensi insulin) atau justru gabungan dari keduanya(7).

Anatomi fisiologi

Anatomi pancreas

 Pankreas terletak melintang dibagian atas abdomen dibelakang gaster didalam ruang retroperitoneal. Disebelah kiri ekor pankreas mencapai hilus limpa diarah kronio – dorsal dan bagian atas kiri kaput pankreas dihubungkan dengan corpus pankreas oleh leher pankreas yaitu bagian pankreas yang lebarnya biasanya tidak lebih dari 4 cm, arteri dan vena mesentrika superior berada dileher pankreas bagian kiri bawah kaput pankreas ini disebut processus unsinatis pancreas.

Pankreas terdiri dari dua jaringan utama yaitu :

Asinus, yang mengekskresikan pencernaan ke dalam duodenum.

Pulau Langerhans, yang tidak mempunyai alat untuk mengeluarkan getahnya namun sebaliknya mensekresi insulin dan glukagon langsung kedalam darah.

Pankreas manusia mempunyai 1 – 2 juta pulau langerhans, setiap pulau langerhans hanya berdiameter 0,3 mm dan tersusun mengelilingi pembuluh darah kapiler.

Pulau langerhans mengandung tiga jenis sel utama, yakni sel-alfa, beta dan delta. Sel beta yang mencakup kira-kira 60 % dari semua sel terletak terutama ditengah setiap pulau dan mensekresikan insulin. Granula sel B merupakan bungkusan insulin dalam sitoplasma sel. Tiap bungkusan bervariasi antara spesies satu dengan yang lain. Dalam sel B , molekul insulin membentuk polimer yang juga kompleks dengan seng. Perbedaan dalam bentuk bungkusan ini mungkin karena perbedaan dalam ukuran polimer atau agregat seng dari insulin. Insulin disintesis di dalam retikulum endoplasma sel B, kemudian diangkut ke aparatus golgi, tempat ia dibungkus didalam granula yang diikat membran. Granula ini bergerak ke dinding sel oleh suatu proses yang tampaknya sel ini yang mengeluarkan insulin ke daerah luar dengan eksositosis. Kemudian insulin melintasi membran basalis sel B serta kapiler berdekatan dan endotel fenestrata kapiler untuk mencapai aliran darah. Sel alfa yang mencakup kira-kira 25 % dari seluruh sel mensekresikan glukagon. Sel delta yang merupakan 10 % dari seluruh sel mensekresikan somatostatin.

Pankreas dibagi menurut bentuknya :

Kepala (kaput) yang paling lebar terletak di kanan rongga abdomen, masuk lekukan sebelah kiri duodenum yang praktis melingkarinya.

Badan (korpus) menjadi bagian utama terletak dibelakang lambung dan di depan vertebra lumbalis pertama.

Ekor (kauda) adalah bagian runcing di sebelah kiri sampai menyentuh pada limpa (lien)

Fisiologi Pankreas Pankreas

Pankreas disebut sebagai organ rangkap, mempunyai dua fungsi yaitu sebagai kelenjar eksokrin dan kelenjar endokrin. Kelenjar eksokrin menghasilkan sekret yang mengandung enzim yang dapat menghidrolisis protein, lemak, dan karbohidrat; sedangkan endokrin menghasilkan hormon insulin dan glukagon yang memegang peranan penting pada metabolisme karbohidrat Kelenjar pankreas dalam mengatur metabolisme glukosa dalam.

tubuh berupa hormon-hormon yang disekresikan oleh sel – sel dipulau langerhans. Hormon-hormon ini dapat diklasifikasikan sebagai hormon yang merendahkan kadar glukosa darah yaitu insulin dan hormon yang dapat meningkatkan glukosa darah yaitu glukagon. Fisiologi Insulin : Hubungan yang erat antara berbagai jenis sel

dipulau langerhans menyebabkan timbulnya pengaturan secara langsung sekresi beberapa jenis hormone lainnya, contohnya insulin menghambat sekresi glukagon, somatostatin menghambat sekresi glukagon dan insulin. 

Pankreas menghasilkan :

Garam NaHCO3 : membuat suasana basa.

Karbohidrase : amilase ubah amilum → maltosa. 

Dikarbohidrase : a.maltase ubah maltosa → 2 glukosa. 

Sukrase ubah sukrosa → 1 glukosa + 1 fruktosa. 

Laktase ubah laktosa → 1 glukosa + 1 galaktosa. 

lipase mengubah lipid → asam lemak + gliserol.

enzim entrokinase mengubah tripsinogen → tripsin dan ubah pepton → asam amino.

Kepulauan Langerhans Membentuk organ endokrin yang menyekresikan insulin, yaitu sebuah homron antidiabetika, yang diberikan dalam pengobatan diabetes. Insulin ialah sebuah protein yang dapat turut dicernakan oleh enzim-enzim pencerna protein dan karena itu tidak diberikan melalui mulut melainkan dengan suntikan subkutan. 

Insulin mengendalikan kadar glukosa dan bila digunakan sebagia pengobatan dalam hal kekurangan seperti pada diabetes, ia memperbaiki kemampuan sel tubuh untuk mengasorpsi dan menggunakan glukosa dan lemak. 

Pada pankreas paling sedikit terdapat empat peptida dengan aktivitas hormonal yang disekresikan oleh pulau-pulau (islets) Langerhans. Dua dari hormon-hormon tersebut, insulin dan glukagon memiliki fungsi penting dalam pengaturan metabolisme karbohidrat, protein, dan lemak. Hormon ketiga, somatostatin berperan dalam pengaturan sekresi sel pulau, dan yang keempat polipeptida pankreas berperan pada fungsi saluran cerna.

 Hormon Insulin : Insulin merupakan protein kecil, terdiri dari dua rantai asam amino yang satu sama lainnya dihubungkan oleh ikatan disulfida. Bila kedua rantai asam amino dipisahkan, maka aktivitas fungsional dari insulin akan hilang. Translasi RNA insulin oleh ribosom yang melekat pada reticulum endoplasma membentuk preprohormon insulin -- melekat erat pada reticulum endoplasma -- membentuk proinsulin -- melekat erat pada alat golgi -- membentuk insulin -- terbungkus granula sekretorik dan sekitar seperenam lainnya tetap menjadi proinsulin yang tidak mempunyai aktivitas insulin.

Insulin dalam darah beredar dalam bentuk yang tidak terikat dan memilki waktu paruh 6 menit. Dalam waktu 10 sampai 15 menit akan dibersihkan dari sirkulasi. Kecuali sebagian insulin yang berikatan dengan reseptor yang ada pada sel target, sisa insulin didegradasi oleh enzim insulinase dalam hati, ginjal, otot, dan dalam jaringan yang lain.

Reseptor insulin merupakan kombinasi dari empat subunit yang saling berikatan bersama oleh ikatan disulfide, 2 subunit alfa (terletak seluruhnya di luar membrane sel) dan 2 subunit beta (menembus membrane, menonjol ke dalam sitoplasma). Insulin berikatan dengan subunit alfa -- subunit beta mengalami autofosforilasi -- protein kinase -- fosforilasi dari banyak enzim intraselular lainnya.

Insulin bersifat anabolik, meningkatkan simpanan glukosa, asam-asam lemak, dan asam-asam amino. Glukagon bersifat katabolik, memobilisasi glukosa, asam-asam lemak, dan asam-asam amino dari penyimpanan ke dalam aliran darah. Kedua hormon ini bersifat berlawanan dalam efek keseluruhannya dan pada sebagian besar keadaan disekresikan secara timbal balik. Insulin yang berlebihan menyebabkan hipoglikemia, yang menimbulkan kejang dan koma. 

Defisiensi insulin baik absolut maupun relatif, menyebabkan diabetes melitus, suatu penyakit kompleks yang bila tidak diobati dapat mematikan. Defisiensi glukagon dapat menimbulkan hipoglikemia, dan kelebihan glukagon menyebabkan diabetes memburuk. Produksi somatostatin yang berlebihan oleh pankreas menyebabkan hiperglikemia dan manifestasi diabetes lainnya.

Sintesis insulin

Sintesis Insulin Insulin disintesis oleh sel-sel beta, terutama ditranslasikan ribosom yang melekat pada retikulum endoplasma (mirip sintesis protein) dan menghasilkan praprohormon insulin dengan berat molekul sekitar 11.500. Kemudian praprohormon diarahkan oleh rangkaian "pemandu" yang bersifat hidrofibik dan mengandung 23 asam amino ke dalam sisterna retikulumendoplasma.

Struktur kovalen insulin manusia: Di reticulum endoplasma, praprohormon ini dirubah menjadi proinsulin dengan berat molekul kira-kira 9000 dan dikeluarkan dari retikulum endoplasma.

Molekul proinsulin diangkut ke aparatus golgi, di sini proteolisis serta pengemasan ke dalam granul sekretorik dimulai.Di aparatus golgi, proinsulin yang semua tersusun oleh rantai B—peptida (C) penghubung—rantai A, akan dipisahkan oleh enzim mirip tripsin dan enzim mirip karboksipeptidase. Pemisahan itu akan menghasilkan insulin heterodimer (AB) dan C peptida. Peptida-C dengan jumlah ekuimolar tetap terdapat dalam granul, tetapi tidak mempunyai aktivitas biologik yang diketahui.

Sekresi insulin

Sekresi insulin merupakan proses yang memerlukan energi

dengan melibatkan sistem mikrotubulus-mikrofilamen dalam sel B pada pulau Lengerhans. Sejumlah kondisi intermediet turut membantu pelepasan insulin : Glukosa apabila kadar glukosa darah melewati ambang batas normal yaitu 80-100 mg/dL maka insulin akan dikeluarkan dan akan mencapai kerja maksimal pada kadar glukosa 300-500 mg/dL. Dalam waktu 3 sampai 5 menit sesudah terjadi peningkatan segera kadar glukosa darah, insulin meningkat sampai hampir 10 kali lipat. Keadaan ini disebabkan oleh pengeluaran insulin yang sudah terbentuk lebih dahulu oleh sel beta pulau langerhans pancreas. Akan tetapi, kecepatan sekresi awal yang tinggi ini tidak dapat dipertahankan, sebaliknya, dalam waktu 5 sampai 10 menit kemudian kecepatan sekresi insulin akan berkurang sampai kira-kira setengah dari kadar normal. 

Kira-kira 15 menit kemudian, sekresi insulin meningkat untuk kedua kalinya, sehingga dalam waktu 2 sampai 3 jam akan mencapai gambaran seperti dataran yang baru, biasanya pada saat ini kecepatan sekresinya bahkan lebih besar daripada kecepatan sekresi pada tahap awal. Sekresi ini disebabkan oleh adanya tambahan pelepasan insulin yang sudah lebih dahulu terbentuk dan oleh adanya aktivasi system enzim yang mensintesis dan melepaskan insulin baru dari sel.

Naiknya sekresi insulin akibat stimulus glukosa menyebabkan meningkatnya kecepatan dan sekresi secara dramatis. Selanjutnya, penghentian sekresi insulin hampir sama cepatnya, terjadi dalam waktu 3 sampai 5 menit setelah pengurangan konsentrasi glukosa kembali ke kadar puasa.

Peningkatan glukosa darah meningkatkan sekresi insulin dan insulin selanjutnya meningkatkan transport glukosa ke dalam hati, otot, dan sel lain, sehingga mengurangi konsentrasi glukosa darah kembali ke nilai normal. Insulin dilepaskan pada suatu kadar batas oleh sel-sel beta pulau langerhans. Rangsangan utama pelepasan insulin diatas kadar basal adalah peningkatan kadar glukosa darah. Kadar glukosa darah puasa dalam keadaan normal adalah 80-90 mg/dl. Insulin bekerja dengan cara berkaitan dengan reseptor insulin dan setelah berikatan, insulin bekerja melalui perantara kedua untuk menyebabkan peningkatan transportasi glukosa kedalam sel dan dapat segera digunakan untuk menghasilkan energi atau dapat disimpan didalam hati(7). 

Etiologi

Diabetes melitus merupakan penyakityang disebabkan oleh adanya kekurangan insulinsecara relatif maupunabsolut.Defisiensi insulin dapat terjadi melalui 3 jalan, yaitu: a. Rusaknya sel-sel B pankreas karena pengaruh dari luar (virus,zat kimia,dll)b. Desensitasi atau penurunan reseptor glukosa pada kelenjar pancreas c. Desensitasi atau kerusakan reseptor insulin di jaringan perifer(8).

Patofisologi

Dalam patofisiologi DM tipe 2 terdapat beberapa keadaan yang berperan yaitu :

Resistensi insulin 

Disfungsi sel B pancreas

Diabetes melitus tipe 2 bukan disebabkan oleh kurangnya sekresi insulin, namun karena sel sel sasaran insulin gagal atau tidak mampu merespon insulin secara normal. Keadaan ini lazim disebut sebagai “resistensi insulin”. Resistensi insulin banyak terjadi akibat dari obesitas dan kurang nya aktivitas fisik serta penuaan.Pada penderita diabetes melitus tipe 2 dapat juga terjadi produksi glukosa hepatik yang berlebihan namun tidak terjadi pengrusakan sel-sel B langerhans secara autoimun seperti diabetes melitus tipe 2. Defisiensi fungsi insulin pada penderita diabetes melitus tipe 2 hanya bersifat relatif dan tidak absolut.

Pada awal perkembangan diabetes melitus tipe 2, sel B menunjukan gangguan pada sekresi insulin fase pertama,artinya sekresi insulin gagal mengkompensasi resistensi insulin. Apabila tidak ditangani dengan baik,pada perkembangan selanjutnya akan terjadi kerusakan sel-sel B pankreas. Kerusakan sel-sel B pankreas akan terjadi secara progresif seringkali akan menyebabkan defisiensi insulin,sehingga akhirnya penderita memerlukan insulin eksogen.Pada penderita diabetes melitus tipe 2 memang umumnya ditemukan kedua faktor tersebut, yaitu resistensi insulin dan defisiensi insulin(9).

Pathway 

Manifestasi klinis

DM mempunyai gejala seperti banyak makan (polifagi), banyak minum (polidipsi) dan banyak kencing (poliuri). Penderita diabetes mengetahui dirinya mengidap diabetes setelah terjadi komplikasi progresif seperti gangguan kardiovaskular, muskuloskeletal dan integumen yang akhirnya dapat menyebabkan kematian. Komplikasi ini biasa dicegah jika penderita mau melakukan tatalaksana perubahan pola makan, edukasi, olahraga dan terapi farmakologi (10).

Gejala diabetes melitus dibedakan menjadi akut dan kronik Gejala akut diabetes melitus yaitu : Poliphagia (banyak makan) polidipsia (banyak minum), Poliuria (banyak kencing/sering kencing di malam hari), nafsu makan bertambah namu berat badan turun dengan cepat (5-10 kg dalam waktu 2-4 minggu), mudah lelah. Gejala kronik diabetes mellitus yaitu : Kesemutan, kulit terasa panas atau seperti tertusuk tusuk jarum, rasa kebas di kulit, kram, kelelahan, mudah mengantuk, pandangan mulai kabur, gigi mudah goyah dan mudah lepas, kemampuan seksual menurun bahkan pada pria bisa terjadi impotensi, pada ibu hamil sering terjadi keguguran atau kematian janin dalam kandungan atau dengan bayi berat lahir lebih dari 4kg.

TIPE DM

Diabetes tipe I adalah akibat dari defisiensi insulin seluruhnya atau defisiensi insulin mendekati total.

Diabetes tipe II adalah sekelompok gangguan heterogen dengan karakteristik derajat resistensi insulin yang bervariasi, gangguan sekresi insulin, dan peningkatan produksi glukosa. Diabetes tipe II diawali dengan suatu periode abnormalitas homeostasis glukosa, yang dikenal sebagai impaired fasting glucose (IFG) atau impaired glucose tolerance (IGT).

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan HbA1C 

adalah komponen Hb yang terbentuk dari reaksi non-en$imatik antara glukosa dengan N terminal valin rantai b Hb A dengan ikatan AlmidinProduk yang dihasilkan ini diubah melalui proses !madorimenjadi ketoamin yang stabil dan ireversibel.

Pemeriksaan gula darah sewaktu

Suatu pemeriksaan gula darah yang dilakukan setiap waktu tanpa tidak harus memperhatikan makanan terakhir yang dimakan.

Pemerikssaan gula darah puasa dan 2 jam setelah makan

Suatu pemeriksaan gula darah yang dilakukan pasien sesudah berpuasa selama 8 sampai 10 jam , sedangkan pemeriksaan gula darah 2 jam sesudah makan yaitu pemeriksaan yang dilakukan 2 jam setelah pasien menyelesaikan makan.

Pemeriksaan penyaring

Pemeriksaan yang ditujukan pada seseorang yang memiliki resiko DM namun belum  menunjukan adanya gejala.

Penatalaksanaan

Prinsip penatalaksanaan diabetes melitus secara umum ada lima sesuai dengan Konsensus Pengelolaan DM di Indonesia tahun 2006 adalah untuk meningkatkan kualitas hidup pasien DM. Tujuan Penatalaksanaan DM adalah :Jangka pendek : hilangnya keluhan dan tanda DM, mempertahankan rasa nyaman dan tercapainya target pengendalian glukosa darah. Jangka panjang: tercegah dan terhambatnya progresivitas penyulit mikroangiopati,mikroangiopati, makroangiopati dan neuropati. Tujuan akhir pengelolaan adalahturunnya morbiditas dan mortalitas DM. Untuk mencapai tujuan tersebut perlu dilakukan pengendalian glukosa darah, tekanan darah, berat badan dan profil lipid,melalui pengelolaan pasien secara holistik dengan mengajarkan perawatan mandiri dan perubahan perilaku.

Diet

Prinsip pengaturan makan pada penyandang diabetes hampir sama dengan anjuran makan untuk masyarakat umum yaitu makanan yang seimbang dan sesuai dengan kebutuhan kalori dan zat gizi masing- masing individu. Pada penyandang diabetes perlu ditekankan pentingnya keteraturan makan dalam hal jadwal makan, jenis dan jumlah makanan, terutama pada mereka yang menggunakan obat penurun glukosa darah atau insulin. Standar yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisikomposisi yang seimbang dalam hal karbohidrat 60-70%, lemak 20-25% danprotein 10-15%. Untuk menentukan status gizi, dihitung dengan BMI (Body Mass Indeks). Indeks Massa Tubuh (IMT) atau Body Mass Index (BMI) merupupakan alat atau cara yang sederhana untuk memantau status gizi orang dewasa, khususnya yang berkaitan dengan kekurangan dan kelebihan berat badan.

Exercise (latihan fisik/olahraga)

Dianjurkan latihan secara teratur (3-4 kali seminggu) selama kurang lebih 30 menit, yang sifatnya sesuai dengan Continous, Rhythmical,Interval,Progresive, Endurance(CRIPE).Training sesuai dengan kemampuan pasien. Sebagai contoh adalah olah raga ringan jalan kaki biasa selama 30 menit. Hindarkan kebiasaan hidup yang kurang gerak atau bermalasmalasan.

Pendidikan Kesehatan Pendidikan kesehatan 

sangat penting dalam pengelolaan. Pendidikan kesehatan pencegahan primer harus diberikankepada kelompok masyarakat resiko tinggi. Pendidikan kesehatan sekunder diberikan kepada kelompok pasien DM. Sedangkan pendidikan kesehatan untuk pencegahan tersier diberikan kepada pasien yang sudah mengidap DM dengan penyulit menahun.

Obat farmakologi : oral hipoglikemik, insulin

Jika pasien telah melakukan pengaturan makan dan latihan fisik tetapi tidak berhasil mengendalikan kadar gula darah maka dipertimbangkan pemakaian obat hipoglikemik

Non farmakologi : Daun belimbing wuluh (Averrhoa bilimbi L.)

merupakan tanaman yang dapat digunakan sebagai terapi herbal dalam menangani diabates mellitus. Kandungan utama yaitu flavonoid yang berperan dalam aktivitas farmakologikal yang berfungsi sebagai antioksidan dan antidiabetes. Menurut penelitian bahwa flavonoid memiliki efek antioksidan yang kuat.  Zat aktif yang bisa di dapat pada daun belimbing wuluh antara lain adalah saponin dan flavonoid. Saponin berfungsi sebagai anti hiperglikemik dengan cara mencegah pengambilan glukosa pada brush borderdi usus halus.Sedangkan flavonoid merupakan alfa- glukosidase yang berfungsi untuk menunda absorbsi karbohidrat sehingga kadar glukosa darah akan menurun(10).

BAB III

KONSEP KEPERAWATAN

Pengkajian

Identitas klien, meliputi : Nama pasien, tanggal lahir,umur, agama, jenis kelamin, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan, No rekam medis.

Keluhan utama

Kondisi hiperglikemi: Penglihatan kabur, lemas, rasa haus dan banyak kencing, dehidrasi, suhu tubuh meningkat, sakit kepala.

Kondisi hipoglikemi Tremor, perspirasi, takikardi, palpitasi, gelisah, rasa lapar, sakit kepala, susah konsentrasi, vertigo, konfusi, penurunan daya ingat, patirasa di daerah bibir, pelo, perubahan emosional, penurunan kesadaran.

Riwayat kesehatan sekarang 

Biasanya klien masuk ke RS dengan keluhan utama gatal-gatal pada kulit yang disertai bisul/lalu tidak sembuh-sembuh, kesemutan/rasa berat, mata kabur, kelemahan tubuh. Disamping itu klien juga mengeluh poliurea, polidipsi, anorexia, mual dan muntah, BB menurun, diare kadang-kadang disertai nyeri perut, kram otot, gangguan tidur/istirahat, haus, pusing/sakit kepala, kesulitan orgasme pada wanita dan masalah impoten pada pria.

Riwayat kesehatan dahulu 

DM dapat terjadi saat kehamilan, penyakit pankreas, gangguan penerimaan insulin, gangguan hormonal, konsumsi obat-obatan seperti glukokortikoid, furosemid, thiazid, beta bloker, kontrasepsi yang mengandung estrogen.

Riwayat kesehatan keluarga 

Adanya riwayat anggota keluarga yang menderita DM

Pemeriksaan Fisik

Aktivitas dan Istirahat 

Gejala: lemah, letih, sulit bergerak atau berjalan, kram otot, tonus otot menurun, gangguan istirahat dan tidur. 

Tanda: takikardia dan takipnea pada keadaan istirahat atau dengan aktivitas, letargi, disorientasi, koma

Sirkulasi 

Gejala : adanya riwayat penyakit hipertensi, infark miokard akut, klaudikasi, kebas, kesemutan pada ekstremitas, ulkus pada kaki, penyembuhan yang lama. 

Tanda : takikardia, perubahan TD postural, nadi menurun, disritmia, krekels, kulit panas, kering dan kemerahan, bola mata cekung.

Integritas ego

Gejala : stress, tergantung pada orang lain, masalah finansial yang berhubungan dengan kondisi. 

Tanda  : ansietas, peka rangsang.

Eliminasi 

Gejala : perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia, rasa nyeri terbakar, kesulitan berkemih, ISK, nyeri tekan abdomen, diare. 

Tanda : urine encer, pucat, kuning, poliuri, bising usus lemah, hiperaktif pada diare.

Makanan dan cairan 

Gejala: hilang nafsu makan, mual muntah, tidak mengikuti diet, peningkatan masukan glukosa atau karbohidrat, penurunan berat badan, haus, penggunaan diuretik. 

Tanda: kulit kering bersisik, turgor jelek, kekakuan, distensi abdomen, muntah, pembesaran tiroid, napas bau aseton

Neurosensori 

Gejala: pusing, kesemutan, kebas, kelemahan pada otot, parastesia, gangguan penglihatan.

Tanda: disorientasi, mengantuk, letargi, stupor/koma, gangguan memori, refleks tendon menurun, kejang.

Kardiovaskuler 

Takikardia / nadi menurun atau tidak ada, perubahan TD postural, hipertensi dysritmia, krekel, DVJ (GJK)

Pernapasan

Gejala: merasa kekurangan oksigen, batuk dengan atau tanpa sputum.

 Tanda: pernapsan cepat dan dalam, frekuensi meningkat

Seksualitas

Gejala: rabas vagina, impoten pada pria, kesulitan orgasme pada wanita

Gastro intestinal

Muntah, penurunan BB, kekakuan/distensi abdomen, anseitas, wajah meringis pada palpitasi, bising usus lemah/menurun.

Muskulo skeletal 

Tonus otot menurun, penurunan kekuatan otot, ulkus pada kaki, reflek tendon menurun kesemuatan/rasa berat pada tungkai.

Integumen 

Kulit panas, kering dan kemerahan, bola mata cekung, turgor jelek, pembesaran tiroid, demam, diaforesis (keringat banyak), kulit rusak, lesi/ulserasi/ulkus.

Diangnosa

Nyeri akut berhubungan dengan 

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. ketidakmampuan menggunakan glukose (tipe 1)

Defisit Volume Cairan berhubungan dengan Kehilangan volume cairan secara aktif, Kegagalan mekanisme pengaturan

Perfusi jaringan tidak efektif b.d hipoksemia jaringan.

Intervensi 

Nyeri akut berhubungan dengan  hipoksia perifer 

Menejement nyeri:

Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan factor pencetus

Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalam nyeri dan sampaikan penerimaan pasien terhadap nyeri.

Berikan informasi mengenai nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan dirasakan, dan antisipasi dari ketidak nyamanan akibat prosedur

Pastikan perawatan analgesic bagi pasien dilakukan dengan pemantauan yang tepat

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. ketidakmampuan menggunakan glukose (tipe 1)

Manajemen Gangguan Makanan :

Tentukan pencapaian berat harian sesuai keinginan 

Gunakan teknik modifikasi perilaku untuk meningkatkan perilaku yang berkontribusi terhadap penambahan berat badan dan batasi perilaku yang mengurangi berat badan, dengan tepat

Beri dukungan ( misalnya , terapi relaksasi, latihan desensitisasi , kesempatan untuk membicaran perasaan) sembati klien juga berusaha mengintegrasikan perilaku makan yang baru, perubahan citra tubuh dan perubahan gaya hidup

Monitori  perilaku klien yang berhubungan dengan pola makanan , penambahan dalam kehilangan berat badan 

Defisit Volume Cairan berhubungan dengan Kehilangan volume cairan secara aktif, Kegagalan mekanisme pengaturan

Manajemen cairan:

Kaji lokasi dan luasnya edema jika ada

Berika cairan dengan tepat

Berikan terapi IV, seperti yang ditentukan

Tingkatkan asupan oral

Dukung pasien dan keluarga untuk membantu dalam memberikan makan dengan baik

Perfusi jaringan perifer tidak efektif b.d hipoksemia jaringan.

Manajemen sensasi perifer :

Monitori adanya parasthesia dengan tepat (misalnya , mati rasa, tingling , hipertesia,hipotesia  dan tingkat nyeri)

Dorong pasien untuk menggunakan bagian tubuh yang tidak terganggu dalam rangka mengetahui tempat dan permukaan suatu bendan

Letakan bantalan pada bagian tubuh yang terganggu untuk melindungi area tersebut 

BAB IV

ASUHAN KEPERAWATAN

Kasus

Seorang pasien Perempuan bernama Ny. N Berusia 60 Tahun, datang dirumah sakit pada senin 21 januari 2020, jam 08.30 WIB dengan keluhan badan lemas, pusing dan buang air besar cair 5 kali. Klien mengatakan memiliki riwayat diabetes 3 tahun yang lalu. Hasil pemeriksaan pasien setelah berada di Rs TTV (TD: 100/70 MMHg, S: 37,6 C , N: 66 x/menit , RR: 20 x/menit) GDS: 300 mg/dL, GDP : 250 mg/dL. 

Pengkajian

Biodata pasien

Nama : Ny. N

Jenis kelamin : Perempuan 

Tempat, tanggal lahir/usia : Kolaka, 30 Desember 1960

Alamat : Kel. Balandete Kec. Kolaka

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status Perkawinan : Kawin 

Agama : Islam

Suku bangsa/ras : Tolaki/ Mekongga

Pendidikan terakhir : SMP sederajat

Diagnosa medis : Diabetes Melitus 

Identitas keluarga/wali

Nama : Tn. R

Jenis kelamin : Laki-laki

Usia : 69 tahun

Alamat : Kel. Balandete Kec. Kolaka

Hubungan keluarga dengan pasien : Suami

Riwayat kesehatan

Keluhan utama saat MRS : klien mengeluh badan lemas, pusing dan 

  buang ai besar 5 kali .

Keluhan utama saat pengkajian : klien mengeluh badan lemas , pusing dan buang air besar 5 kali, pasien mempunyai riwayat DM 3 Tahun yang lalu

Riwayat keluhan utama : pasien mengatakan badan terasa lemas, pusing sejak 3 hari yang lalu, buang air besar cair 5 kali dalam sehari. Pada tanggal 30 januari 2020 pasien berobat di Poli Dalam di RS benyamin gulu  kolaka kemudian pasien menjalani rawat inap di bangsal .

Riwayat kesehatan dahulu : Pasien mengatakan sakit DM sejak 3 tahun yang lalu, pasien berobat rutin di Puskesmas, mendapatkan terapi metformin dan glimipirid. Anak pasien mengatakan terkadang pasien lupa meminum obat rutinnya.

Riwayat penyakit yang pernah diderita : -

Kebiasaan : Minum Teh

Riwayat alergi : -

Riwayat kehamilan : -

Riwayat kesehatan keluarga : 

Keadaan umum dan tanda-tanda vital

Keadaan Umum : GCS 14 (composmetis)

Status Gizi :

TB = 155cm

BB = 60 kg

IMT = 24,97 kg/m2

Td : 140/90 MmHg

N : 66 X/Menit

S : 37,6o C

R : 20 X/Menit

Pengkajian fisik (integumen)

Inspeksi

Edema : kaki bagian kiri

Diaphoresis :

Kelembapan kulit : kering 

Warna kulit : 

Drainase :

Balutan : -

Ulkus/luka : -

Kelainan rambut : -

Kelainan kuku : -

Palpasi

Suhu : hangat

Turgor : -

Nyeri tekan : nyeri pada bagian kaki kiri

6. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Patologi Kli

No

nis Pemeriksaan

sil (Satuan)

Satuan

Nilai Rujukan

1

Hemoglobin

12,5

Mg/dL

75-140

2

Eritrosit

3,79

M/uL

3,9 – 5,5

3

GDS

300

Mg/dL

<200

4

Leukosit

14.600

K/uL

4.000 – 10.000

Analisis Data

Nama : Ny.N

Dignosa : Diabetes melitus

Umur : 60 thn

No

Data

Etiologi

Problem

1. 

DS:

 Pasien mengatakan lemas dan pusing

 Pasien mengatakan nafsu makan berkurang, pasien hanya habis setengah porsi dari diet RS

 Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit DM sejak 3 tahun yang lalu

 Anak pasien mengatakan pasien kontrol rutin di puskesmas, namun pasien terkadang lupa untuk meminum obat rutinnya

DO :

GDS 300 mg/dL 

Pasien tampak lemas  

TTV

Td : 100/70 MmHg

N : 66 X/Menit

S : 37,6o C

R : 20 X/Menit

Reaksi autoimun

Sel β pancreas rusak

Defisinsi insulin

Katabolisme protein meningkat 

Penurunaan BB

Resiko nutrisi kurang 

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. ketidakmampuan menggunakan glukose

2. 

DS;

 Pasien mengatakan lemas dan pusing

 Pasien mengatakan, untuk mandi, makan, minum dan ke kamar mandi dibantu oleh anaknya

DO :

Pasien tampak lemah TD 100/90 mmHg 

Reaksi autoimun

Sel β ancreas hancur

Defisit insulin

Hiperglikemia

Poliuria

Deficit volume cairan

Defisit Volume Cairan berhubungan dengan Kehilangan volume cairan secara aktif, Kegagalan mekanisme pengaturan

3.

Ds:

Rencana Asuhan Keperawatan Keperawatan

Nama Inisial Pasien : Ny.N Diagnosa Medis : Diabetes militus

Umur : 60 Thn No. Register : 

NO

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

& Kriteria Hasil (NOC)

Intervensi (NIC)

Domain : 2 Nutrisi 

Kelas    : 1 Makanan

Kode    : 00002

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. ketidakmampuan menggunakan glukose 

ditandai dengan :

DS:

 Pasien mengatakan lemas dan pusing

 Pasien mengatakan nafsu makan berkurang, pasien hanya habis setengah porsi dari diet RS

 Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit DM sejak 3 tahun yang lalu

 Anak pasien mengatakan pasien kontrol rutin di puskesmas, namun pasien terkadang lupa untuk meminum obat rutinnya

DO :

GDS 300 mg/dL 

Pasien tampak lemas  

TTV

Td : 100/70 MmHg

N : 66 X/Menit

S : 37,6o C

R : 20 X/Menit

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X24  jam/menit :

Status Nutrisi  (1004) (skala 1 :sangat menyimpang dari rentang normal, 2 : banyak menyimpang dari rentang normal, 3 :cukup menyimpang dari rentang normal, 4 : sedikit menyimpang dari rentang normal, 5 : tidak menyimpang), 

dengan kriteria :

Asupan makanan  (skala 3  menjadi 4)

Asupan cairan (skala 3  menjadi 5 )

Intervensi Keperawatan 

Konseling nutrisi (5246)

Aktivitas Keperawatan 

Bina hubungan terapeutik bersadarkan rasa percaya dan saling menghormati

Tentukan lama konseling

Kaji asupan makanan dan kebiasaan pasien

Susun tujuan jangka pendek dan jangka panjang yang realitis dalam rangka mengubah status nutrisi

Domain : 2

Nutrisi 

Kelas    : 5 Hidrasi 

Kode    : 00027

Defisit Volume Cairan berhubungan dengan Kehilangan volume cairan secara aktif, Kegagalan mekanisme pengaturan

ditandai dengan :

DS;

 Pasien mengatakan lemas dan pusing

Pasien mengatakan, untuk mandi, makan, minum dan ke kamar mandi dibantu oleh anaknya

Pasien terlihat ppucat dan bibir pecah-pecah

DO :

Pasien tampak lemah TD 100/90 mmHg

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X24  jam/menit :

Hidrasi  (0602)  (skala 1 :sangat terganggu, 2 : banyak terganggu, 3 : cukup terganggu, 4 : sedikit terganggu, 5 : tidak terganggu), 

dengan kriteria :

Perfusi jaringan (skala 3 menjadi 4) 

Intervensi Keperawatan 

Manajemen Cairan (4120)

Aktivitas Keperawatan :

Beri cairan dengan tepat

Monitor makan / cairan yang dikmsumsi dan hitung asupan klori harian

Monitor status hidarasi (misalnya : membran mukosa lembab, denyut nadi adekuat , dan tekanan darah ortostatik

Dukunng pasien dan keluarga untuk membantu dalam pemberian makanan dengan baik

Implementasi & evaluasi

Nama Inisial Pasien : Ny. N Diagnosa Medis : Diabetes militus

Umur : 60 Thn No. Register : 

Diagnosa Keperawatan

Implementasi 

Evaluasi

Jam

Tanggal : 1 Februari 2020

Hari/tanggal: 3 Februari 2020

Jam : 06.10

Domain : 2 Nutrisi 

Kelas    : 1 Makanan

Kode    : 00002

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. ketidakmampuan menggunakan glukose 

07.10

Membina hubungan terapeutik bersadarkan rasa percaya dan saling menghormati

Hasil : Terbina hubungan yang baik dan klien bersifat terbuka

Menentukan lama konseling

Hasil : Klien menyetujui Lama Konseling 15 menit

Mengkaji asupan makanan dan kebiasaan pasien

Hasil : Pasien mendapatkan asupan makanan yang bergizi sesuai dengan kebutuhan

Menyusun tujuan jangka pendek dan jangka panjang yang realitis dalam rangka mengubah status nutrisi

Hasil : Status gizi pasien telah dihitung sesui dengan kebutuhan 

S: klien mengatakan nafsu makan mulai pulih

O:  pasien tidak Nampak lemas dan pucat

TTV

Td : 130/80 MmHg

N : 80 X/Menit

S : 36,5o C

R : 20 X/Menit

A: masalah teratasi

P: pasien pulang intervensi dihentikan

Domain : 2 Nutrisi 

Kelas    : 1 Makanan

Kode    : 00002

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. ketidakmampuan menggunakan glukose 

Memberi cairan dengan tepat

Memonitor makan / cairan yang dikmsumsi dan hitung asupan klori harian 

Memonitor status hidarasi (misalnya : membran mukosa lembab, denyut nadi adekuat , dan tekanan darah ortostatik

Mendukung pasien dan keluarga untuk membantu dalam pemberian makanan dengan baik

S: klien mengatakan Sudah tidak merasa lemas

O: klien terlihat lebih bugar dan sehat

A: masalah belum teratasi

P: intervensi dihentikan pasien pulang

BAB V

PENUTUP

Kesimpulan

Asuhan keperawatan diabetes militus yan dipaparkan diatas telah menjelaskan secara lengap mengenai konsep medis dan konsep askep . dalam pengkajian Ny. N baik aspek biopisiko sosial , spiritual , dan kultural harus melibatkan kerja sama dengan keluarga untuk mendapatkan data yang lengkap dan akurat. Pada tahap diagnosa keperawatan penulis menegakkan data-data yang didapat dari klien sedangkan untuk tahap perencanaan, implementaisi, dan evaluasi dibuat berdasarkan aplikasi teori NANDA NIC-NOC 

Saran

Bagi mahasiswa, semoga asuhan keperawatan dibetes militus yang sederhana ini dapat menjadi bacaan dan acuan untuk meningkatkan pengetahua dan dapat dijadikan sebagai referensi pembelajaran.

Bagi ibu/bapak dosen, penulis menyadari bahwa asuhan keperawatan diabetes militus ini masih jauh dari kata sempurna baik itu materi maupun penulisan serta penyusunan , untuk itu penulis meminta kritik serta saran yang membangun .

DAFTAR PUSTAKA

1. Mustapa. ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA PADA TN.M DENGAN DIABETES MELITUS DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS TANJUNG BERINGIN TAHUN 2018. 2018. 

2. Betteng R, Mayulu N. ANALISIS FAKTOR RESIKO PENYEBAB TERJADINYA DIABETES MELITUS TIPE 2 PADA WANITA USIA PRODUKTIF DIPUSKESMAS WAWONASA. 2020;2. 

3. Vidyanto, Adhar A. Determinan Peningkatan Kadar Gula Darah Pasien Interna Rumah Sakit Umum (Rsu) Anutapura Palu. J Chem Inf Model. 2019;53(9):1689–99. 

4. Riskesdas K. Hasil Utama Riset Kesehata Dasar (RISKESDAS). J Phys A Math Theor. 2018;44(8):1–200. 

5. Berawi KN, Putra IWA. Empat Pilar Penatalaksanaan Pasien Diabetes Mellitus Tipe 2. Majority. 2015;4(9):8–12. 

6. Anani S. Hubungan Antara Perilaku Pengendalian Diabetes dan Kadar Glukosa Darah Pasien Rawat Jalan Diabetes Melitus (Studi Kasus di RSUD Arjawinangun Kabupaten Cirebon). J Kesehat Masy Univ Diponegoro. 2012;1(2):18753. 

7. Raharjo M. Karya Tulis Ilmiah Asuhan Keperawatan Ny . N Dengan Diabetes Melitus Di Ruang Kirana Rumah Sakit Asuhan Keperawatan Ny . N Dengan Diabetes. 2018; 

8. Bhatt H, Saklani S, Upadhayay K. Anti-oxidant and anti-diabetic activities of ethanolic extract of Primula Denticulata Flowers. Indones J Pharm. 2016;27(2):74–9. 

9. Singal G, Katuuk M, Bataha Y. Hubungan Pengetahuan Tentang Terapi Insulin Dengan Inisiasi Insulin Pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 Di Rumah Sakit Pancaran Kasih Gmim Manado. J Keperawatan UNSRAT. 2017;5(1):111282. 

10. Kurniawaty E, Lestari EE. Uji Efektivitas Daun Belimbing Wuluh (Averrhoa bilimbi L.) sebagai Pengobatan Diabetes Melitus. Majority. 2016;5(2):32–6.